Generell ist es so, dass Ärzte von den gesetzlichen Krankenkassen geprüft werden, ob sie über dem Fachgruppendurchschnitt verordnet haben, um die Wirtschaftlichkeit der Krankenkasse sicherzustellen. Liegen sie darüber, droht ihnen der Regress (Zahlung an die Krankenkasse). Diese Regelung ist für Patienten, Therapeuten und Ärzte ein Ärgernis, möchte man sich doch auf die Heilung oder Therapie konzentrieren.

Bestimmte Diagnosen sind von dieser Regelung ausgenommen. Man bezeichnet sie als Diagnosen mit einem langfristigen Heilmittelbedarf und Praxisbesonderheiten. Dazu muss aber ein oder mehrere ICD-10-Codes eingetragen werden. Die genaue Liste kann auf der Seite der kassenärztlichen Vereinigung Bayerns eingesehen werden:

Seit dem vierten Quartal 2017 werden Ärzte nicht mehr nach einem festen Budget geprüft, sondern nach dem Fachgruppendurchschnitt (siehe KV Bayern).

Wenn das Praxisbudget des Arztes erschöpft ist, haben Sie weiterhin Anspruch auf die Versorgung mit Heilmitteln. Sprechen Sie mit Ihrer Krankenkasse und danach mit Ihrem Arzt. Das sogenannte Praxisbudget ist ein Richtwert, keine Obergrenze.

Das hängt von Ihrer Diagnose ab. Der Heilmittelkatalog sieht bestimmte Regelbehandlungszeiten für die verschiedenen Indikationsschlüssel vor. Haben Sie in der Regelbehandlungszeit ihr Ziel (noch) nicht erreicht, kann der Arzt auch eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen.

Physiotherapie:

• WS1: bis zu 6 Einheiten
• WS2 : bis zu 18 Einheiten
• EX1: bis zu 6 Einheiten
• EX2: bis zu 18 Einheiten
• EX3: bis zu 30 Einheiten
• EX3: bis zu 50 Einheiten

Massage:

Die klassische Massage (KMT) ist aktuell auf maximal 10 Einheiten beschränkt. In seltenen Fällen darf der Arzt weitere 10 Einheiten außerhalb des Regelfalls verordnen.

Ergotherapie:

• EN1: bis zu 60 Einheiten
• PS1 : bis zu 40 Einheiten

Logopädie:

• SP1 : bis zu 60 Einheiten
• SP2 : bis zu 20 Einheiten
• SP3 : bis zu 30 Einheiten
• RE1: bis zu 50 Einheiten
• RE2: bis zu 20 Einheiten

Gesetzliche Versicherungen erheben von ihren Mitgliedern einen Eigenanteil. Dieser muss in der Praxis bezahlt werden. Er setzt sich zusammen aus 10% des Rezeptwertes plus 10€ pro Rezept.

Ausnahmen bilden Patienten, die von der Zuzahlung befreit sind, wie Kinder (bis 18 Jahre), Schwangere (wenn die Diagnose in Zusammenhang mit der Schwangerschaft steht) oder wenn die Zuzahlung 2% Ihres jährlichen Bruttoeinkommens überschritten hat.